FORMULAIRE DE PRISE DE RENDEZ-VOUS
Nom
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Prenom
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Date de naissance
Ville
Sexe
Masculin
Feminin
E-mail
Telephone
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Etes-vous un patient COVID19 positif ?
Oui
Non
Avec quel service voulez-vous prendre attache ?
Autre
Gyneco-obstetrique
Pediatrie
Cardiologie
Medecine generale
Anesthesie et reanimation
Ophtalmologie
Dematologie et maladies infectueuses
Physiotherapie et Acuponture
Anatomo-pathologie
Radiologie et imagerie medicale
Biologie clinique
Autre
Medecin
*
Dr. YIAGNIGNI
Dr. Cabrel
Autre
Motif
Date de rendez-vous souhaitee
*
:
Souhaitez-vous une consultation ordinaire ou VIP ?
Simple
VIP
*
Champs obligatoires
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